Civilité Maître Madame Mademoiselle Monsieur
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Profession ou institutionNotaireAvocatAvouéHuissierAdministration publique, à préciser
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NOM du mandant
Lien du mandant avec le titulaire de l'acteLe titulaire de l'acteSon conjointSon père / sa mèreSon fils / sa filleSon grand-père / sa grand-mèreSon héritier et aussi son frère ou sa sœurSon héritier sans être son frère ou sa sœurAutre lien de parenté, à préciserAutre cas, à préciser
Précision du lien si besoin
Acte de Mariage Naissance Décès
Extrait ou intégral Extrait sans filiation Extrait avec filiation Copie intégrale
Nombre d'exemplaires
Date de l'événement
Motif de la demandeCarte d'identitéPasseportMariageCertificat de nationalitéPensionContentieuxFormalités administratives et actes notariésSécurité socialeGénéalogieSuccessionAutre, à préciser ci-dessous
Si "autres", précision du motif
NOM de naissance du titulaire de l'acte
Prénoms du titulaire de l'acte
LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN EXTRAIT AVEC FILIATION OU UNE COPIE INTÉGRALE :
NOM du père
Prénoms du père
Si père inconnu Cochez ici
NOM de naissance de la mère
Prénoms de la mère
Si mère inconnue Cochez ici
LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN ACTE DE MARIAGE :
NOM du conjoint
Prénoms du conjoint
LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN EXTRAIT AVEC FILIATION OU UNE COPIE INTÉGRALE D'ACTE DE MARIAGE :
NOM du père du conjoint
Prénoms du père du conjoint
Si père du conjoint inconnu Cochez ici
NOM de naissance de la mère du conjoint
Prénoms de la mère du conjoint
Si mère du conjoint inconnue Cochez ici
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